Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

ТЕРАПІЯ УРАЖЕНЬ ШКІРИ, ЩО ВИКЛИКАНІ ВІРУСОМ ПАПІЛОМИ ЛЮДИНИ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ ЦЕНТР НАУКОВОЇ МЕДИЧНОЇ ІНФОРМАЦІЇ
ТА ПАТЕНТНО-ЛІЦЕНЗІЙНОЇ РОБОТИ



ТЕРАПІЯ УРАЖЕНЬ ШКІРИ, ЩО ВИКЛИКАНІ ВІРУСОМ ПАПІЛОМИ ЛЮДИНИ

(методичні рекомендації)


КИЇВ-2009 Міністерство охорони здоров'я України

Академія медичних наук України

Український центр наукової медичної інформації

та патентно-ліцензійної роботи






«УЗГОДЖЕНО»



Заступник начальника лікувально-організаційного Управління АМН України







О.О. Петриченко



"_ __" ______________2009 р.



«УЗГОДЖЕНО»



Директор департаменту розвитку медичної допомоги

МОЗ України





М.П. Жданова



"_ __" ______________2009 р.









ТЕРАПІЯ УРАЖЕНЬ ШКІРИ, ЩО ВИКЛИКАНІ ВІРУСОМ ПАПІЛОМИ ЛЮДИНИ

(методичні рекомендації)


Київ-2009

Установа-розробник:

ДУ «Інститут дерматології та венерології АМН України»

Установа-співрозробник:

ДУ «Інститут урології АМН України»

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, МОЗ України



Укладачі:

Г. І. Мавров - д.мед.н., професор, директор ДУ «Інститут дерматології та венерології АМН України», 8-057-706-32-05

Г.П. Чінов - д.мед.н., професор кафедри шкірних та венеричних хвороб, головний дерматовенеролог МОЗ АР Крим, заслужений лікар України,

8-065-227-25-14

Ю.В. Щербакова - к.мед.н., молодший науковий співробітник,

8-057-706-32-00

О.Є. Нагорний - к.мед.н., асистент, 8-044-565-22-22



Рецензент:

В.І. Степаненко - д.мед.н., професор, завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю «Дерматовенерологія»



Затверджено Проблемною комісією МОЗ і АМН України „Дерматологія та венерологія", протокол № 7 від 23.10.2009 р.



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ



БП - бовеноїдний папульоз

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

ВПЛ - вірус папіломи людини

ГК - гострі кондиломи

ГКБЛ - гігантська кондилома Бушке-Левенштейна

ДНК - дезоксірибонуклеїнова кислота

ЕК - еритроплазія Кейра

ІЛ - інтерлейкін

ІПСШ - інфекції, що передаються статевим шляхом

ІФН - інтерферон

МОЗ - Міністерство охорони здоров'я

ПВІ - папіломавірусна інфекція

ПРСЧ - плоскоклітинний рак статевого члена

РНК - рибонуклеїнова кислота

ФНП - фактор некрозу пухлини

ХБ - хвороба Боуена

МНС - головний комплекс гістосумісності

МОМР - головний білок зовнішньої мембрани

ВМІСТ



Перелік умовних скорочень

4

Вміст

5

Введення

6

Основна частина

6

Етіологія та патогенез ВПЛ

6

Клінічні прояви папіломавірусної інфекції

16

Лікування папіломавірусної інфекції

25

Профілактика

29

Висновки

30

Рекомендована література

32

Відомості про реєстрацію в Україні препаратів, згаданих у даних методичних рекомендаціях

34



Введення



Соматичні захворювання, вірусні й бактеріальні інфекції, а також порушення функціональних систем організму негативно впливають на шкіру, спричиняючись косметичні дефекти, створюючи медичні, соціальні й економічні проблеми. Одним їхній таких факторів є папіломавірусна інфекція.

Захворювання, обумовлені й асоційовані з вірусами папіломи людини (ВПЛ), в останні роки привертають увагу лікарів різних спеціальностей (дерматовенерологів, дерматокосметологів, акушерів-гінекологів, урологів, хірургів, вірусологів, імунологів, онкологів й т.і.). Це пов'язане з постійним зростом захворюваності на папіломавірусну інфекцію (ПВІ), різноманітною локалізацією поразок, доведеною онкогенністю ВПЛ.





Основна частина



Етіологія та патогенез  ВПЛ

Віруси папіломи людини належать до роду А сімейства Papovaviridae, є дрібні, позбавлені оболонки вірусами, що містять ДНК, які реплікуються в ядрах клітин плаского епітелію. Геном ВПЛ представлений 2-хспиральною у вигляді кільця скрученою ДНК і має молекулярну масу близько 5 * 106 Д. Віріони позбавлені оболонки, діаметр їх близько 55 нм. Капсид має форму ікосаедра й складається з 72 капсомерів. До 88 % маси віріону становлять структурні білки (основний білок й 10 додаткових поліпептидів). ВПЛ видоспецифічні й тканиноспецифічні, на сьогоднішній день відомо більше 100 їх серотипів із цифровим позначенням за хронологічним порядком відкриття, визначені епідеміологічні особливості й ступені онкогенного ризику. Онкогенні можливості деяких типів ВПЛ залежать від наявності в їх геномі трансформованих генів, які локалізуються в ділянках Е6 й Е7 і кодують онкопротеїни, індукуючи тим самим іморталізацію й проліферацію кератиноцитів шляхом взаємодії із протеїнами р53 й pl05RB. «Скасування» процесу апоптозу ведуть до злоякісної трансформації епітеліальних клітин, їхньої проліферації, порушенню кератинізації та атипії. Відбувається порушення механізмів супресії некерованого розподілу клітин. Досліджено, що 20 % різних форм раку в жінок й 10 % у чоловіків виникають у зв'язку з попереднім зараженням папіломавірусом.

Традиційними органами-мішенями для ВПЛ є насамперед шкірні покриви й слизові оболонки аноурогенітальной області та верхніх дихальних шляхів, рідше порожнини рота, стравоходу, прямої кишки, кон'юнктива ока. Найбільш частими проявами ПВІ наведені в таблиці 1.



Таблиця 1

Найбільш частими прояви ПВІ



Типи папілома вірусу й клінічні прояви

Тип вірусу

Локалізація, клінічні прояви

1

Підошовні бородавки

2

Вульгарні бородавки кисті й мозаїчний тип підошовних бородавок

3

Пласкі бородавки; бородавчаста епідермодисплазія

4

Долонні й підошовні бородавки гіперкератотичного

типу

5,10

Пласкі бородавки; плямисті ураження бородавчастої епідермодисплазії (що перероджується в злоякісну)

6,11

Генітальні бородавки; папіломи гортані

7

Папіломи м'ясників

8, 9,12

Бородавчаста епідермодисплазія ( що перероджується в злоякісну)

13

Осередкова гіперплазія порожнини рота

14,15

Бородавчаста епідермодисплазія

16,18

Боуенів папульоз статевих органів; рак шийки матки



В аногенітальній ділянці зазвичай виявляють ВПЛ типів 6, 11, 16, 18,31, 33, 35, 41 й 42, причому в того самого хворого може бути декілька типів одночасно. Типи 16 й 18 мають високий ступінь злоякісності. Доведено, що проникнення їх у зону перехідного епітелію є чинником ризику розвитку рака шийки матки. Онкогенні можливості притаманні також ВПЛ-31, 33, 35, 38-40, 51-55. Аногенітальні бородавки (гострі кондиломи) є лише частиною спектра поразок, викликуваних ВПЛ. Існують субклінічні й латентні форми інфекції, а також ВПЛ-асоційовані захворювання.

Зараження ВПЛ відбувається після контакту із хворою людиною або твариною, а також вірусоносієм, що не має клінічних проявів. Віруси зберігають життєздатність на поверхні неживих об'єктів. Інфікування може відбуватися в басейнах, лазнях, спортзалах й т.і. Люди, що займаються обробленням м'яса, риби та птахи, часто мають клінічні прояви ПВІ. «Воротами» для вірусу служать дрібні дефекти шкіри й слизових. Інший вид поширення інфекції - аутоінокуляція (самозараження) при голінні, епіляції, обкутуванні нігтів, розчосах шкіри. У випадку вираженого імунодефіциту «обсіменіння» бородавками може приймати системний характер. Проявам папіломовірусної інфекції аногенітальної локалізації нерідко протягом декількох місяців передують негенітальні форми папілом. Гострі кондиломи (ОК) передаються статевим шляхом, в 65-70 % випадків їх виявляють при обстеженні обох статевих партнерів. Передача ВПЛ статевому партнерові в гомосексуалістів зустрічається в 5-10 разів частіше, ніж у гетеросексуалів. Доведено, що онкогенний фрагмент геному ВПЛ може бути присутнім на сперматозоїдах. Немовлята можуть бути інфіковані ВПЛ під час пологів від матері, що страждає кондиломами. У таких дітей згодом можуть розвиватися папіломи в гортані, що викликають закупорку дихальних шляхів і вимагають хірургічного втручання. Крім того, утворення великих розмірів можуть служити причиною обструктивних і геморагічних ускладнень під час пологів. Є повідомлення про наявність ВПЛ в амніотичній рідини вагітних. Спостерігалися випадки народження дітей з папіломотозом гортані шляхом операції кесарева розтину, що розглядається як результат інфікування плода в період гестації. Можливий також перенос ВПЛ-інфекції від батьків до дітей. Відзначено випадки масових захворювань серед школярів, захворювання декількох дітей у родині.

Зріст проявів кондилом в хворих на СНІД, у вагітних з наступним зникненням після пологів підтверджують опортуністичний характер ВПЛ-інфекції.

Генітально розташовані прояви ВПЛ- інфекції можуть сполучатися з екстрагенітальними. Бородавками хворіють люди різного віку, однак діти частіше хворіють на вульгарні та юнацькі бородавки. Гострі кондиломи спостерігаються в основному у віці 16-30 років й більше.

Факторами ризику ВПЛ- інфекції є:

·                   Сексуальна поведінка (ранній початок статевого життя, велика кількість статевих партнерів)

·                   наявність партнерів, що мала контакти з жінкою, що хворіє на рак шийки матки, з аногенітальними кондиломами

·                   інші ІПСШ (хламідіоз, гонорея, трихомоноз, бактеріальний вагіноз, сифіліс, ВПГ, ВІЛ, цитомегаловірусна інфекція, тощо)

·                   місцеві подразники (виділення з піхви, уретри, прямої кишки при різних патологічних станах, мацерація, скупчення смегми, тощо)

·                   дисбіотичні стани

·                   молодий вік (пік захворюваності доводиться на 3 десятиліття)

·                   паління, алкоголь

·                   вагітність

·                   зміни імунного статусу внаслідок авітамінозу, надлишкової інсоляції, атопічного дерматиту й т.п.

·                   терапія супутньої патології (онкологічних захворювань, станів після трансплантації органів й т.п.) цитостатиками.

Інкубаційний період варіює від 3 тижнів до 9 місяців (у середньому - 3 місяці). Вірус, потрапляючи на шкіру або слизову оболонку, проникає в клітину й впроваджується в ядро. Він може залишатися там у неактивному стані довгий час. За певних умов зниження захисних сил організму вірус починає розмножуватися в ядрі, викликаючи проліферацію епітеліальної тканини, і проникає в інші клітини.

Морфологічні дослідження проявів ПВІ виявили наявність папіломатозу, гіпер- та паракератозу. Клітини верхніх відділів шипуватого й зернистого шарів вакуолізовані, не містять гранул кератогіаліну, їхні ядра оточені світлим обідком (койлоцити), відзначається екзоцитоз лімфоїдних елементів. Койлоцити розглядаються в цей час як маркер ПВІ при цитологічній і морфологічній діагностиці, є специфічними клітинами - деструктивно зміненими епітеліоцитами з різко зниженим метаболізмом. У їхній цитоплазмі майже повністю відсутня РНК, глікоген, а в ядрах - ДНК. Можуть перетворюватися майже повністю в балоноподібні клітини. У процесі патогенного впливу вірусу вміст клітини «викидається» у міжклітинний простір разом з вірусними частками, які попадають у макрофаги, проникають у дерму, судини капілярного сплетення, будучи резервуаром ПВІ.

У наукових дослідженнях для визначення білків вірусної оболонки всіх типів ВПЛ застосовуються імунологічні методи з використанням пероксидазної й антипероксидазної реакцій. Для ідентифікації типу вірусу використовуються методи молекулярної біології, у тому числі ДНК-гібридизації й полімеразно-ланцюгової реакції. Точне визначення фізичного статусу ДНК ПВЧ у клітині надзвичайно важливо для прогнозування розвитку неопластичених процесів.

При зараженні вірусом першою клітиною, що вступає в боротьбу зі збудником, є тканинний макрофаг. Він поглинає збудників і представляє антигенні пептиди Т- й В-клітинам й ініціює розвиток клітинної й гуморальної імунної відповіді. При цьому макрофаг виділяє цитокіни, які активують фактори неспецифічної резистентності - нейтрофіли, моноцити/макрофаги, NK-клітини, а також діють на Т- та В-лімфоцити, включаючи специфічну імунну відповідь. Виходячи з вищесказаного, для активації імунітету при вірусних інфекціях показані засоби, що впливають на клітини моноцитарно-макрофагальної системи.

Інтерферони мають здатність інгібувати внутрішньоклітинне розмноження вірусів, хламідій. Доведена противірусна та антихламідійна активність α- β- і γ-інтерферонів. Інтерферони, що беруть участь в імунних реакціях організму, стимулюють неспецифічну цитотоксичність імуноцитів. Препарати, що викликають утворення ендогенного інтерферону, одержали назву індуктори інтерферону. При використанні індукторів синтезується власний інтерферон, що, на відміну від інтерферонів, що вводять, не має антигенних властивостей. Однократне введення індукторів забезпечує відносно тривалу циркуляцію інтерферону на терапевтичному рівні. Серед багатьох відомих індукторів інтерферону в медичній практиці застосовуються індуктори полінуклеотидної природи - ларіфан (РНК фага f2) і рідостин (РНК дріжджів S. сerevisiae); ампліген-модіфікована форма poly(A)-poly(U) - полудан; поліфеноли - мегасін і кагоцел (похідні госсіполу); низькомолекулярні синтетичні індуктори - арбідол (похідне індолу), тілорон (похідне флуоренону), неовір (похідне акрідіну). В останні роки найбільше застосування знайшли тілорон (аміксін), ізопрінозін (гропрінозін), похідні акрідонуксусной кислоти (неовір, циклоферон). Однак останнім і найбільш активним зі створених індукторів інтерферону є кагоцел.

Кагоцел - гетероцепний полімер, з молекулярною масою 120-130 кД, який одержаний шляхом хімічного синтезу з рослинної сировини - водорозчинної карбоксіметілцелюлози й госсіполу. Вміст госсіполу в кагоцелі не перевищує 3 % за масою. Кагоцел являє собою гігроскопічний аморфний порошок від кремового до коричневого кольору, без запаху. Легко й повільно розчинний у воді, практично не розчиняється в 95% спирті, ацетоні, хлороформі. Госсіпол (1,6,7-триоксі-3-метіл-5-ізопропіл-8-нафтальдегід) - природний поліфенол, що є специфічним пігментом бавовнику (Gossypium hirsutum). Госсіпол у препараті перебуває у зв'язаному стані й в процесі метаболізму не виділяється. В молекулі госсіполу є два нафталінових ядра, які заміщені гідроксильними, альдегідними й алкільними хімічними групами. Це обумовлює його високу біологічну активність. Госсіпол відомий більше 20 років, як речовина, що має певну хіміотерапевтичну активність відносно різних вірусів і бактерій .

Процес одержання субстанції кагоцел полягає в хімічному синтезі полімеру з натрієвої солі карбоксіметілцелюлози, що додатково оброблена йодною кислотою й ізопропиловим спиртом, і госсіполу. Сама по собі карбоксіметілцелюлоза інтерферон-індукуючою активністю не володіє, а із введенням у молекулу низькомолекулярного поліфенолу госсіполу утворює нове з'єднання з високою біологічною активністю (Галегов Г. А. і соавт., 2003). Таким чином, за хімічною структурою кагоцел - це натрієва сіль сополімера (1→4) -6-0-карбоксіметіл-β-D-глюкози, (1→4) -β-D-глюкози, (21→24) -2,3,14,15,21,24,29,32-октагідроксі-23-(карбоксі-метоксіметіл)-7,10-диметіл-4,13-ди(2-пропіл)-19,22,26,30,31-пентаоксагепта-цикло (23.3.2.216.05,28.08,27.09,18.012,17) дотриаконта-1, 3, 5(28), 6, 8(27), 9(18), 10, 12(17), 13, 15-декаєна (рисунок 1).





а=30%, b=63%, d=34%, n=530-532.



Рисунок 1. Кагоцел це натрієва сіль сополімера (1→4) -6-0-карбоксіметіл-β-D-глюкози, (1→4) -β-D-глюкози, (21→24) -2,3,14,15,21,24,29,32-октагідроксі-23-(карбоксі-метоксіметіл)-7,10-діметіл-4,13-ді(2-пропіл)-19,22,26,30,31-пентаоксагепта-цикло [23.3.2.216.05,28.08,27.09,18.012,17] дотриаконта-1, 3, 5(28), 6, 8(27), 9(18), 10, 12(17), 13, 15-декаєну. Кагоцел - гетероцепний полімер, з молекулярною масою 120-130 кД, що одержаний шляхом хімічного синтезу з рослинної сировини - водорозчинної карбоксіметілцелюлози й госсіполу. Вміст госсіполу в Кагоцелі не перевищує 3 %. Госсіпол у препараті перебуває у зв'язаному виді й у процесі метаболізму не виділяється. Сама по собі карбоксіметілцелюлоза інтерферон-індукуючою активністю не володіє, а із введенням у молекулу полімеру низькомолекулярного поліфенолу госсіполу, утворює нову речовину з високою біологічною активністю.



Низкою експериментальних і клінічних досліджень була встановлена потужна імуномодулююча активність кагоцелу. Основним механізмом дії кагоцелу є здатність індукувати продукцію інтерферонів. Кагоцел викликає утворення в організмі людини так званого пізнього інтерферону, що є сумішшю α- і β-інтерферонів, які володіють високою противірусною активністю. Кагоцел викликає продукцію інтерферону практично у всіх популяціях клітин, що приймають участь в імунній відповіді організму на внутрішньоклітинні агенти: Т- і В- лімфоцитах, макрофагах, гранулоцитах, фібробластах, ендотеліальних клітинах. При прийомі усередину однієї дози кагоцелу титр інтерферону в сироватці крові досягає максимальних значень через 48 годин. Інтерферонова відповідь організму на введення кагоцелу характеризується тривалою (до 4-5 доби) циркуляцією інтерферону в кровообігу. Продукція інтерферону в сироватці крові досягає високих значень лише через 48 годин після прийому кагоцелу, в той час як у кишечнику максимум продукції інтерферону відзначається вже через 4 години. Основна маса кагоцелу (більше 90%) виводиться з фекаліями, а сам він є прикладом принципово безпечного лікарського засобу, що реалізує свою дію через рецепторний апарат клітин слизової шлунково-кишкового тракту.

При дослідженні інтерферон індукуючої активності кагоцелу in vitro показано, що препарат стимулює продукції інтерферону в культурах клітин мишачого походження L-929 і людській диплоїдній клітинній культурі М-19. При цьому пік продукції інтерферону відзначався через 12 годин індукції, а максимальні титри досягали для М-19 - 2560 од/мл, для L-929 - 2048 од/мл. При індукції кагоцелом найбільші титри інтерферону синтезують спленоцити, клітини кісткового мозку (320 од/мл), у меншому ступені лейкоцити периферичної крові й тімоцити. При аналізі антигенного складу інтерферонів, що індуковані препаратом кагоцел, було встановлено, що під впливом препарату в клітинах М-19 виробляється інтерферон-b, а в культуральній суспензії лімфоцитів крові людини виробляється суміш інтерферонів-a і -b.

Динаміка накопичення інтерферону в печіночній, легеневій тканині, а також у тімусі, повторює динаміку накопичення інтерферону в сироватці крові, але рівень, обумовлений у цих органах, на порядок нижче рівня активності сироваткового інтерферону. При вивченні участі імунокомпетентних клітин у продукції інтерферону було встановлено, що при індукції in vivo спостерігалася деяка вибірковість. Серед досліджених клітин - найбільший рівень інтерферону відзначався в спленоцитах, лімфоцитах крові й селезінки, найменший - у клітинах тімуса. Пік продукції інтерферону лімфоцитами доводився на 2-3 добу після індукції, очевидно, за рахунок активності Т-клітин. В-лімфоцити й гранулоцити периферичної крові синтезували максимум інтерферону в перші 24 години після індукції .

Крім інтерферон-індукуючої активності кагоцел стимулює вироблення різними клітинами інших цитокінів. Для оцінки цитокініндукуючої активності кагоцелу використали лінії клітин людини: остеосаркоми MG-63, моноцитарної лейкемії J-96 й J-41, Т-клітинної лінії MT-4, аденокарциноми надниркових залоз SW 13 У лінії клітин MG-63, кагоцел індуктував біосинтез мРНК цитокінів інтерферон-a/b, ІЛ-1, ІЛ-2 і ІЛ-6.

Таким чином, проведені на клітинних моделях дослідження демонструють здатність кагоцелу регулювати цитокіновий профіль клітин різного походження й модулювати його при інфікуванні клітин вірусною інфекцією. Для медичного застосування кагоцел випускається у вигляді таблеток, що містять 0,012 г активної речовини. Інші компоненти таблеток: крохмаль картопляний, кальцію стеарат, цукор молочний.

Доза міцно хімічно зв'язаного з високомолекулярною целюлозою госсиполу в кагоцелі складає 3% від молекулярної маси, таким чином в таблетці, що містить 12 мг госсипол складає всього близько 0,36 мг, причому в вигляді не вільному, такому що не всмоктується з кишечнику.

Кагоцел, при призначенні в терапевтичних дозах, нетоксичний, не накопичується в організмі. Препарат не має мутагенних й тератогенних властивостей, не має канцерогенної й ембріотоксичної дії.

Найбільша ефективність при лікуванні кагоцелом досягається при його призначенні не пізніше 4-го дня від початку гострої інфекції. У профілактичних цілях препарат може застосовуватися в будь-які строки, у тому числі й безпосередньо після контакту зі збудником інфекції.

При хронічних вірусних и деяких бактеріальних інфекціях ряд авторів рекомендують призначати одночасно з етіотропною терапією по 2 таблетки 3 рази на день протягом 5 днів. Усього на курс - 30 таблеток.

Кагоцел, являючись потужним стимулятором одержання ендогенного інтерферону, чинить пряму противірусну дію, використовується як для профілактики, так і для лікування грипу (включаючи пташиний H5N1 та синячий A/H1N1) та інших гострих респіраторних вірусних захворювань у дорослих та дітей. Кагоцел використовується в дитячій практиці з 6 років. Він єдиний з відомих препаратів реалізує свою противірусну активність в перші 4 дні від початку гострої інфекції. Кагоцел для лікування грипу та ГРВІ дітям в віці від 6 років призначають в перші два дні по 1 таблетці 3 рази на день, в наступні два дні - по одній таблетці 2 рази на день. Всього на курс - 10 таблеток, тривалість курсу - 4 дні.

Профілактика ГРВІ у дорослих проводиться 7-денними циклами: два дні - по 2 таблетки 1 раз на день, 5 днів перерва, потім цикл повторити (від одного тижня до кількох місяців). Кагоцел для лікування грипу та ГРВІ призначається дорослим в перші два дні по 2 таблетки 3 рази на день, в наступні 2 дні по одній таблетці 3 рази на день. Тривалість курсу - 4 дні, всього - 18 таблеток.

В курсовій дозі кагоцелу для лікування грипу та ГРВІ у дорослих загальна доза госсиполу за 4 дні складає 6,48 мг. За даними досліджень, в 100 мг неочищеного хлопкового масла міститься 50-210 мг вільного госсиполу, що значно вище курсової лікувальної дози міцно химічно зв'язаного з целюлозою госсиполу в препараті, нерозчинному в кишечнику та який повністю екскретується з організму з фекаліями. Також загальна доза госсиполу для лікування грипу та ГРВІ у дорослих значно нижче щотижневої „контрацептивної" дози вільного госсиполу, що приймається та підтримується, яка складає від 35 до 43,75 мг на тиждень, що необхідна для повністю оборотного пригнічення сперматогенезу. Причому порушення сперматогенезу спостерігається не враз, а через 12-16 тижнів після початку приймання вільного госсиполу, таким чином сумарна доза, що призводить до здобуття ефекту чоловічої контрацепції складає від 420-525 мг за 12 тижнів до 560-845 мг вільного госсиполу.

Для видалення гострих кондилом, бородавок, омозолілостей. тощо використовують Лаки у вигляді еластичного колодію в який уводять саліцилову й молочну кислоти. Такий лак при нанесенні на шкіру застигає у вигляді тонкої плівки, що добре видаляється зі шкіри бензином. Лак має властивість глибоко проникати в шкіру.

У цей час є готова лікарська форма у вигляді лаку - колломак. Колломак - багатокомпонентна система, до складу якої входять активні інгредієнти: саліцилова кислота (20%), молочна кислота (5%), кератолітики, полідоканол - 600 (2%) - емульгатор а також спеціальні наповнювачі - що складають основу лакової лікарської форми: плівкоутворювальна речовина (етилцелюлеза 5,5%), пластифікатор (дибутілфтолат 1%), розчинники (ацетон - 6,65%).

Полідоканол - важливий компонент колломаку. Він застосовується для склерозування варикозно розширених вен у хірургії. Склерозування й облітерація дрібних вен й артерій у основі папіломи. Також надає місцевоанестезуючу дію.

Саліцилова кислота чинить кератолітичну дію, володіє слабкою протимікробною активністю. Саліцилова кислота може підвищити проходження інших лікарських засобів місцевого застосування через шкіру й цим посилити їх  проникнення . Молочна кислота викликає хімічну деструкцію папілом.



КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ПВІ

Звичайні (вульгарні бородавки)

Становлять до 71 % всіх шкірних бородавок, особливо часто зустрічаються в дітей шкільного віку (4-20 %). Клінічно це щільні округлі папули діаметром 1-10 мм, поверхня їх нерівна, ороговіла, цвіт - тілесний або жовтувато-бурий. Під лупою бачитиме чорно-коричневі крапки, що представляють затромбовані капіляри. Це - патогномонічна ознака бородавок. Локалізація - легко травмуємі ділянки, тобто кисті, пальці рук. Висипки можуть розташовуватися й на інших ділянках шкірного покриву (передпліччях, особі, волосистій шкірі голови). Висипка представлена поодинокими або множинними відокремленими елементами, розташованими невпорядковано. При зливанні один з одним бородавки утворюють великий пухлиноподібний горбистий елемент. Зазвичай серед бородавок є найбільш велика - «материнська», при видаленні якої нерідко зникають й всі інші. В області навколоногтьових валиків бородавки мають виражені сосочкові розростання. Піднігтьові бородавки деформують нігті, останні стають щільними й хворобливими. Вульгарні бородавки можуть з'являтися на лиці, червоній смузі губ, вкрай рідко - на слизовій порожнині рота.

Прості бородавки диференціюють із контагіозним молюском, старечою кератомою, бородавчастою формою червоного плаского лишаю, бородавчастим туберкульозом шкіри, бородавчастим невусом, акрокератозом Гопфа. При локалізації на кінчиках пальців - із гломусної пухлиною Барре-Массона.



Пласкі або юнацькі бородавки

Частіше спостерігаються в дітей і молодих людей і становлять 4 % серед всіх шкірних бородавок, що характеризуються пласкими, чітко відмежованими папулами із гладкою поверхнею діаметром 1-5 мм, що піднімаються на 1-2 мм над рівнем шкіри. Форма елементів кругла, овальна, багатокутна, на місці розчосів - лінійна. Колір - світло-коричневий, рожевий або нормальної шкіри. Улюблена локалізація - лице, особливо підборіддя, тильна поверхня кистей, гомілки, можуть локалізуватися на слизовій порожнині рота й геніталій. Виски майже завжди множинні, часто лінійні, згруповані й у вигляді великих «грон», іноді вражають великі поверхні.

Диференціальний діагноз пласких бородавок проводять із сирінгомою, хворобою Дар'є, червоним пласким лишаєм, веруциформною епідермодисплазією Левандовского-Лютца.



Підошовні бородавки

Поширені серед дорослих та молодих людей й становлять близько 34 % всіх бородавок, являють собою тверді гіперкератотичні розростання із грубою нерівною поверхнею. На її тлі видимі чорно-коричневі крапки (тромбовані капіляри). Шкірний малюнок перекручений, його відновлення - ознака видужання. Локалізація - підошви в проекції голівок плюснових кісток, п'яти, подушечки пальців, інші опорні ділянки стопи. Дрібні елементи можуть зливатися з утворенням «мозаїчної» бородавки. Поверхнево-мозаїчний різновид підошовних бородавок не турбує хворого, а глибокий різновид відрізняється різкою болісністю, проявляється у вигляді щільних, гіперкератотичних утворень або кратероподібних поглиблень, на дні яких можна розрізнити папіломатозні вирости або тромбовані судини. Диференціальний діагноз підошовної бородавки проводять із підошовними мозолями. Останні мають виражений шкірний малюнок, шкірні гребені, які перетинають центр мозолі, що не спостерігається при підошовних бородавках. При зрізуванні підошовної бородавки виявляється чорно-крапкова поверхня, що відсутня при мозолях. Пальпація підошовних бородавок викликає сильний біль, у той час як мозолі зазвичай безболісні або малоболісні. Крім того, підошовні бородавки варто відрізняти від псоріазу, мікозів стіп, а також сифілітичних папул.



Нитковидні бородавки (акрохорди)

Зустрічаються в 50 % населення старше 50 років, локалізуються найчастіше на шиї, у підкрильцових западинах, у пахових областях, під молочними залозами. Клінічно це - подовжені утворення, м'які на дотик, розміром до 5-6 мм. Іноді досягають 3 см і більше в діаметрі. Колір - від тілесного до темно-коричневого. Спонтанне зникнення не відбувається. Мають виражену схильність до аутоінокуляції. Спочатку з'являються поодинокі елементи у вигляді дрібних утворень, що висять на тонкій ніжці. Порівняно швидко спостерігається дисемінація елементів з утворенням бахромчастих виростів на поверхні поразки. Акрохорди частіше розвиваються в жінок у клімактеричний період, розглядаються як прояв старіння шкіри. Однак про їхню гормональну обумовленість свідчить сполучення із цукровим діабетом, ожирінням. У молодих жінок появу акрохорд зв'язують із порушенням діяльності яєчників, інфантилізмом. У деяких дослідженнях установлений зв'язок між акрохордами й поліпами товстої кишки.



Бородавчаста епідермодисплазія (Веруциформна епідермодисплазія

Левандовского-Лютца)

Ця патологія є генералізованою вірусною інфекцією, обумовленою ВПЛ, характеризується висипанням пласких бородавок ясно-коричневого, рожевого або тілесного кольору, які можуть зливатися, здобуваючи характер великих бляшок на кистях й стопах. При локалізації на тулубі висипи нагадують висівкоподібний лишай. В окремих випадках виникають ділянки гіперкератозу, дисхромії, алопеції. Захворювання часто сімейне, розглядається як рідкий генодерматоз, припустимо аутосомно-рецесивного характеру. Виникає зазвичай в дитячому віці, має перманентний плин з високим ризиком злоякісного перетворення головним чином у вогнищах, розташованих на відкритих частинах тіла. В 30 % пацієнтів трансформація в злоякісні захворювання наступає на 3-4 десятилітті життя на ділянках, що піддаються інсоляції. У вогнищах малігнизації виявлені фрагменти ДНК 5, 8, 14, 17, 20 й 47 серотипів ВПЛ. Клінічна картина й плин захворювання залежить від типу ВПЛ. Принаймні, 15 типів ВПЛ можна виділити при веруциформній епідермодисплазії, причому в одного хворого можна виявити віруси двох й більше типів. Найбільше онкогенні ВПЛ-5, 8 й 14. Надалі може розвиватися хвороба Боуена, пласко-клітинний рак шкіри, рідше - бовеноїдні папули.

Диференціальну діагностику проводять із червоним пласким лишаєм, акрокератозом веруциформним Гопфа, хворобою Дар'є.



Аноурогенітальні бородавки (гострі кондиломи)

Були відомі ще в античному світі («кондиломи» позначають «фіги»). Протягом сторіч гострі кондиломи (ГК) вважали наслідком венеричних захворювань (сифілісу й гонореї). Істинно «венерична» природа ГК установлена в 1954 р. при обстеженні військового персоналу, що повертався з Кореї. Захворювання відрізняється високою контагіозністю (зараження відбувається в 46-67 % випадків). Значення ПВЧ в розвитку передракових та злоякісних поразок статевих органів (внутрішньоепітеліальної неоплазії й рака шийки матки, вульви, піхви, статевого члена) обґрунтовано в 80-і роки. За останні роки відзначений значний ріст захворюваності ГК, на частку яких доводиться до 10 % всіх ІПСШ. В 90 % випадків захворювання викликане ВПЛ типів 6 й 11. Крім зараження при статевих контактах, можливо внутрішньоутробне інфікування плода й контактно-побутовий шлях передачі. Захворювання звичайно протікає доброякісно, але описані випадки малігнізації кондилом. Виділяють декілька клініко-морфологічних типів проявів ВПЛ-інфекції в аногенітальній області: папілярні різновиди кондилом з екзофітним зростом, пласкі кондиломи (інтраепітеліальні кондиломи з ендофітним зростом), а також гігантську кондилому Бушке-Левенштейна. ГК зазвичай виникають у місцях травматизації при статевих контактах. При сполученні з іншими ІПСШ гострі кондиломи бувають, як правило, більших розмірів (до 1,5 см у діаметрі), мають виражену сосочкову поверхню, гіперемовані й «пронизані» судинами капілярного типу. Злиття елементів у бляшки спостерігається в імуносупресивних пацієнтів і при цукровому діабеті.

Клінічна картина. Гострі кондиломи з екзофітним зростом (класична форма) спочатку являють собою маленькі пласкі або сосочкові обмежені вузлики кольору нормальної шкіри (або слизової оболонки), які поступово перетворюються в ниткоподібні розростання значної величини, що нагадують по зовнішньому вигляду півнячий гребінь або кольорову капуста. Між сосочковими розростаннями накопичується ексудат, поверхня стає вологою, з'являється мацерація, блиск, болісність, неприємний запах. Сосочки складаються з пухкої сполучної тканини, часто набряклою й з вираженою запальною інфільтрацією, із центрально розташованими кровоносними судинами. Кожен сосочок покритий стовщеним багатошаровим пласким епітелієм, з ознаками паракератозу, акантозу й гіперплазією клітин базального шару. Відсутній гіперкератоз, ядерний та клітинний поліморфізм. Локалізація в основному в місцях можливої мацерації: у чоловіків у вінцевій борозні й на крайній плоті, у жінок - на слизовій оболонці вульви, великих та малих статевих губ, клітора, у промежині й періанальній області. У чоловіків з обрізаною крайньою плоттю поразки часто локалізуються на тілі статевого члена. Зовнішній отвір сечівника уражується в 20-25 % чоловіків й 4-8 % жінок. ГК анального каналу часто виявляють у пасивних гомосексуалістів. Особливо швидкий зріст гострих кондилом відзначається у вагітних. Найнебезпечніші (як у чоловіків, так й у жінок) гігантські ГК, які можуть руйнувати тканини. Нерідко утворюються виразки, приєднується вторинна інфекція, виникає періфокальне запалення, що супроводжується болями, сверблячкою, запаленням. В уретрі кондиломи розташовуються кільцеподібно, головним чином в області зовнішнього отвору. Ендофітні ГК розташовуються в жінок на шийці матки, гістологічно підрозділяються на пласкі (інтраепітеліальні) і форми, що інвертують. Пласкі кондиломи розташовуються в товщі епітелію й практично не помітні неозброєним поглядом. Точно діагностувати їх можна тільки при вираженому ороговінні або при сполученні їх із класичними ГК. Одним з діагностичних ознак можна вважати нерівномірне поглинання йодного розчину Люголю білуватим після обробки оцтом ділянок епітелію. Остаточний діагноз ПВІ встановлюється тільки після цитоморфологічного дослідження. У молодих жінок пласкі кондиломи в 50 % випадків сполучаються з дисплазіями (цервікальними інтраепітеліальними неоплазіями) і в 5 % випадків - із преінвазивною карциномою. За різним даними від 30 до 50 % сексуально активних жінок у різних країнах інфіковані папіломавірусами, причому 75 % з них генотипами, асоційованими з високим ризиком розвитку ракових захворювань. Латентна папіломавірусна інфекція шийки матки, обумовлена ВПЛ високого онкогенного ризику (16 й 18 типів) супроводжується дисбіотичними станами піхвової мікрофлори, а також інфікуванням хламідіями.

Інвертуюча форма - рідке захворювання, з локалізацією кондилом у криптах слизової оболонки цервікального каналу. Клінічно проявляється різко вираженою гіпертрофією й ущільненням шийки матки. Діагноз ставиться тільки на вилученому препараті шийки матки.

Алгоритм проведення діагностики ГК у жінок

·                   клінічний огляд;

·                   розширена кольпоскопія;

·                   цитологічне дослідження, при необхідності прицільна біопсія з вискоблюванням цервікального каналу;

·                   молекулярно-генетичні методи з визначенням типу вірусу.



У чоловіків клінічно виділяють:

бородавчастий тип ГК, нагадує вульгарні бородавки, має червоно-рожевий або сіро-білий колір і м'яку консистенцію, локалізація - тіло й голівка статевого члена;

гіперпластичний тип, проявляється злитими висипаннями, іноді щільними, сірого кольору, що нагадують кольорову капусту, вражає внутрішній листок крайньої плоті;

«сидячий» (без ніжки) тип, характерні множинні пігментовані або ерітематозні висипки на тілі статевого члена.

ГК аногенітальної локалізації перешкоджають нормальному статевому життю, викликаючи болісні відчуття, невротичні розлади, занепокоєння щодо можливості мати дітей та ризику розвитку раку.

До ВПЛ-індукованих пухлин статевого члена відносять також гігантську кондилому Бушке-Левенштейна (ГКБЛ), хворобу Боуена (ХБ), еритроплазію Кейра (ЕК), бовеноїдний папульоз (БП) та плоскоклітинний рак статевого члена (ПРСЧ). Виявлено онкогенні типи ВПЛ при новоутвореннях статевого члена. Дані наведені в таблиці 2.



Таблиця 2.

Онкогенні типи ВПЛ при новоутвореннях статевого члена:

Тип ВПЛ

Діагноз

6, 11

ГК, ГКБЛ, БП, ХБ

16, 18

БП, ХБ, ПРСЧ

31,33,35,38,39,40,51-55

БП, ХБ

42, 43, 44

ГК, БП, ХБ



ВПЛ -16 є головним чинником ризику розвитку ПРСЧ. Гігантська кондилома Бушке-Левенштейна є рідким захворюванням, вражає зазвичай голівку статевого члена й крайню плоть, іноді - стовбур статевого члена. Пухлина неухильно прогресує, проростає в підлягаючі тканини й трансформується в ПРСЧ. Метастази спостерігаються рідко. Клінічно проявляється бородовчастоподібними вогнищами поразки, що піднімаються над рівнем шкіри. На поверхні висипань є сосочкоподібні вирости, вегетації, ділянки гіперкератозу. По периферії вогнища - відсівання із дрібних елементів. Гістологічна картина характеризується вогнищами атипових епітеліальних клітин або високодиференційованих клітин плоскоклітинної карциноми на тлі гістологічних ознак доброякісної кондиломи. У діагностиці кондиломи Бушке-Левенштейна використають кількаразові біопсії, комп'ютерну томографію або магніто-резонансну томографію.

Хвороба Боуена - рак in situ - звичайно локалізується в області стовбура статевого члена, у вигляді солітарного вогнища тьмяно-рожевого кольору з кірками на поверхні, центр вогнища трохи запалий. Край пухлини більше активний й інтенсивно пофарбований. Виразка відбувається при багаторічному плині, свідчить про інвазивний зріст. Захворювання є інтраепітеліальною неоплазією, що поширюється на всю товщину слизової. Виникає у віці 40-50 років. Трансформація в ПРСЧ відбувається всього в 5 % випадків, метастазування останнього в реґіонарні лімфатичні вузли - в 37 %.

Еритроплазія Кейра гістологічно ідентична ХБ, спостерігається в літніх чоловіків. Проявляється чітко обкресленою яскраво-червоною бляшкою із блискучою поверхнею. Звичайна локалізація - голівка статевого члена, внутрішній листок крайньої плоті, вінцева борозна. Трансформується в ПРСЧ в 20 % випадків.

Бовеноїдный папульоз локалізується в області стовбура статевого члена, рідше на голівці, крайній плоті, вуздечці й вінцевій борозні, проявляється папульозними елементами світло-коричневого кольору від декількох міліметрів до великих зливних бляшок з легким лущенням, щільної консистенції. Бовеноїдний папульоз у чоловіків локалізується на голівці статевого члена й крайньої плоті (висипання представлені червоними плямами або пласкими папулами), на тілі статевого члена (у вигляді гіперпігментованих плям); у жінок - в області великих та малих статевих губ, клітора. В усіх визначаються зміни в області пахових складок, промежини, періанальної ділянки, на слизовій ротоглотки. БП виникає зазвичай у віці 25-35 років.

Для діагностики БП застосовується проба з оцтовою кислотою: після обробки вогнищ 3-5 % оцтовою кислотою протягом 5 хвилин висипи стають більше помітними.

Захворювання гістологічно ідентично ХБ, але протікає доброякісно й може регресувати спонтанно.

Диференціальний діагноз проводиться із псоріазом, червоним пласким лишаєм, гострими кондиломами, хворобою Боуена. Для діагностики застосовується біопсія, визначення вірусної ДНК (блоттинг за Саузерном).

Плоскоклітинний рак статевого члена локалізується в області голівки статевого члена, крайньої плоті, вінцевої борозни. Клінічно варіює від злегка піднятого й ущільненого вогнища гіперемії з наявністю бородавчастих нашарувань до розповсюдженого раку з явищами місцевої деструкції аж до спонтанної ампутації статевого члена. Частка ПРСЧ в структурі онкологічної летальності становить 1-2 %.



Диференціальний діагноз ГК

Гострі кондиломи диференціюють із сифілітичними широкими кондиломами, від яких вони відрізняються відсутністю щільного широкого інфільтрату, інших ознак вторинного сифілісу, наявністю негативних серологічних реакцій.

Висипання вегетуючої пухирчатки відрізняються від гострих кондилом виникненням в'ялих пухирів, схильних до периферичного зросту, наявністю соковитих дрібних вегетацій, симптомом Нікольського, наявністю акантолітичних клітин та характерною гістологічною картиною (внутрішньоепідермальні пухирі).

Діагностика типових кондилом не викликає ускладнень, складним є їхнє визначення на ранніх стадіях. Пацієнтам з кондиломами необхідно провести дослідження на інші ІПСШ. Всім жінкам з аногенітальними бородавками для виявлення можливих ГК у піхві й/або на шийці матки показане обстеження на дзеркалах. Для виявлення пласких поразок можна використовувати цитологічне дослідження й кольпоскопію як більш чутливий метод. При лікуванні поразок шейки матки обов'язково використовується гістологічне дослідження (біопсія під контролем кольпоскопу).

Для огляду човноподібної ямки в чоловіків використається меатоскопія, що проводиться за допомогою дзеркала маленького діаметру (розширника) або отоскопа. В 5 % випадків показана уретроскопія для точного визначення проксимальної границі поразок. Задня уретра в процес, як правило, не утягується.

Внутрішньоуретральні ГК треба диференціювати із поліпами уретри й з гіпертрофічними складками слизової сечівника. Для поліпів слизової уретри характерне більш часте розташування в задній уретрі або сфінктері в бульбозній частини сечівника. Їх відрізняє рівна поверхня, виражена щільна консистенція, блідий рожево-жовтий колір, відсутність кровоточивості по поверхні поліпа. При уретроскопіченому дослідженні гіпертрофічні складки слизової в бульбозній частині уретри відрізняються від ГК по поздовжньому розташуванню 3-4 смуг складок довжиною від 0,5 до 2,5 см. Складки слизової являють собою утворення трикутної форми вершиною до центру просвіту уретри. Слизова складок насиченого червоно-багряного кольору. Іноді спостерігається легка кровоточивість.

Ректоскопія показана при ГК в промежини й періанальній ділянці.

Основний метод діагностики атипових кондилом - гістологічне дослідження (з виявленням койлоцитів у біоптаті), а також ПЛР-діагностика з визначенням типу вірусу.



Лікування ПВЛ

Виходячи з вищевикладеного, лікування ВПЛ захворювань повинне включати не тільки руйнування пухлин, але й корекцію загального й місцевого імунного статусу, усунення факторів, що сприяють їхньому розвитку. Висока частота рецидивів (25-30 % протягом 3 місяців після видалення) є великою проблемою в лікуванні проявів ПВЛ-інфекції, не залежить від вибору методу деструктивної терапії.

Сполучення з іншими інфекціями, що передаються статевим шляхом, істотно збільшує плин аногенітальної папіломавірусної інфекції й сприяє рецидивуванню ГК. Адекватне лікування супутніх ІПСШ перед деструкцією кондилом дозволяє досягти стійкого терапевтичного ефекту (таблиця 3).

Можливість реактивації інфекції обумовлює необхідність комбінованого застосування деструкції наявних проявів і противірусних препаратів з імуномодулюючою активністю.



Таблиця 3

Методи лікування захворювань, викликаних ВПЛ



Назва методу

Необхідне устаткування й матеріали

Методика застосування

Примітки

Фізичні деструктивні методи лікування

Електро-хірургічні методи (електрокоагуляція, електрокаустика, електроекцизія)

Відповідне електрохірургічне устаткування

Методики вимагають знеболювання, можливі рубцювання й виразки. Позитивними моментами є дешевизна, можливість застосування в амбулаторних умовах.

Необхідне попередження папіломатозу гортані в медичного персоналу через неповне згоряння вірусної ДНК (використання вакуум-екстракції диму, захисних масок). Ефективність лікування 60-95 %.

Лазеротерапія

Неодімовий, СО2 -лазер, діодний інфрачервоний лазер. Широкому поширенню методу перешкоджає висока вартість устаткування й необхідність підготовки досвідченого персоналу.

Необхідне знеболювання. Вуглекислий лазер менше ушкоджує тканини, а неодімовий володіє кращим гемостатичним ефектом. Крім фізичного руйнування, лазери надають токсичну дія на ВПЛ. Можлива комбінована терапія з попереднім використанням подофілотоксину (0,15 % крем).

Відбувається виділення ДНК ВПЛ із лазерним димом. Ефективність лазеродеструкції 60-95 %, високий рівень рецидивування  (4-22 %). Лазеротерапія доцільна при лікуванні ГК у підлітків, вагітних, цервикальної внутріепітеліальної неоплазії.

Кріотерапія

Найчастіше  використовується рідкий азот, також оксид азоту й діоксид вуглецю. Доцільне використання  апаратів кріодеструкції.

Знеболювання, як правило, не потрібно. Кріотерапію можна проводити в режимі заморожування (10-120 с) або послідовного заморожування  й відтавання (не менш 2 циклів). Відбувається лізис і загибель клітин при відтаванні. У середньому процедури кріодеструкції проводять 1 раз у тиждень.

Ефективність методу становить 69%, рівень рецидивування -10-15 %. Кріодеструкція краща при  великих розмірах ГК у випадках сполучення з іншими ІПСШ. Недоліки методу - необхідність тривалого курсу лікування, можливість місцевого запалення й набряклості, іноді - некрозу тканини.

Хімічні деструктивні методи лікування

Колломак

10 г розчину містять 2,0 г саліцилової кислоти, 0,5 г молочної кислоти, 0,2 г полідоканола 600 Виробник Генріх Мак Наїв. ГмбХ і До. КГ, Німеччина

Є кератолітичним засобом. Застосовується при бородавках, мозолях, зроговіннях шкіри, омозолілостях, ГК, тощо. Не  повинен стикатися  зі  слизовими оболонками, особливо небезпечне потраплянні в очі (при випадковому  потраплянні -  промити великою кількістю води).

Препарат наносять на уражену поверхню 1-2 рази на день. Курс лікування 3-4 дні. При необхідності повторний курс через 7-10 днів. У дорослих можна застосовувати протягом 1 дня не більше 2,0 г саліцилової кислоти (10,0 мл колломаку). У дітей   - не більше 0,2 г саліцилові кислоти на добу (1,0 мл препарату). У період вагітності застосування колломаку  припустиме тільки на  обмеженій поверхні (не більше 5 см 2).

Не слід застосовувати у дітей.  Не рекомендується наносити на родимі плями, бородавки в області геніталій й лице. Протипоказаннями є також ниркова  недостатність. При лікуванні ГК оточуючу інтактну шкіру захищають цинковою пастою, лейкопластиром. Можливе проведення повторного курсу після 7 денної перерви. Ефективність 1-го курсу лікування -75%, 2-го - 94%.

Противірусні препарати

Кагоцел

Таблетки по 0,012 м № 10. Інші компоненти таблеток: крохмаль картопляний, кальцію стеарат, цукор молочний.

Виробник ТОВ "Ніармедик Плюс", Російська Федерація

Здатний регулювати цитокіновий профіль клітин різного походження й модулювати його при інфікуванні клітин вірусною інфекцією.

Кагоцелу притаманна потужна імуномодулююча активність. Основним механізмом дії кагоцелу є здатність індукувати продукцію інтерферонів. Кагоцел викликає утворення в організмі людини так званого пізнього інтерферону, що є сумішшю α- і β- інтерферонів, які володіють високою противірусною активністю.

При хронічних вірусних інфекціях рекомендується призначати одночасно з зовнішньою терапією по 2 таблетки 3 рази на день протягом 5 днів, а потім по 1 таблетці 3 рази на день також протягом 5 днів. Усього на курс - 45 таблеток.

Кагоцел, при призначенні в терапевтичних дозах, нетоксичний, не накопичується в організмі. Препарат не має мутагенних й тератогенних властивостей, не має канцерогенної й ембріотоксичної дії.

Цитотоксичні препарати

Подофілотоксин

0,25; 0,3 та 0,5%

розчини

0,15; 0,3 та 0,5% крем

Комерційна назва - «Кондилін». Являє собою найбільш активну в терапевтичному відношенні фракцію в складі подофіліну. Можливе безпечного       самостійного використання пацієнтами.

0,5  %  спиртовий  розчин наноситься 2 рази в день, 3-5 днів у тиждень, щодня, протягом 4-6 тижнів.  Можливі побічні ефекти у вигляді мокнення й подразнення.

Кращий ефект (26-87 %) спостерігається при лікуванні ГК в ділянках препуціального мішка, голівки статевого члена, вінцевої борозни й  вульви. Мало ефективний  при локалізації в періанальній ділянці, піхви й уретрі. Препарат протипоказаний при вагітності. Недоліки - висока вартість, більша тривалість лікування.



Відомо, що в пацієнтів з імуносупресією прояви ВПЛ-інфекції швидко зростають, досягають гігантських розмірів і складно піддаються лікуванню. Доцільно обстежити пацієнтів перед початком хіміотерапії на наявність проявів бородавок та кондилом й проводити їх лікування.

При ГК необхідно проводити лікування обом статевим партнерам. Рекомендується статевий спокій у період прийому лікарських препаратів і бар'єрна контрацепція протягом 6 місяців після закінчення терапії.

Тактику лікування визначає:

·        початковий стан імунітету;

·        наявність супутньої соматичної патології;

·        характер урогенітальної інфекції;

·        локалізація патологічного процесу;

·        характер патологічного процесу шийки матки (наявність і ступінь важкості дисплазії матки або її відсутність);

·        попередня противірусна терапія.

Лікування вагітних із проявами ПВЛ-інфекції доцільно проводити на ранніх строках за допомогою деструктивних методів. Антимітотичні препарати протипоказані для лікування вагітних й у період лактації.



ПРОФІЛАКТИКА

Обстеження всіх статевих партнерів хворого на ПВІ та їхнє лікування у випадку виявлення ознак ВПЛ-інфекції. Необхідне використання бар'єрних контрацептивів протягом мінімум 3 місяців після зникнення бородавок в обох постійних партнерів. Для зменшення поширення ВПЛ у популяції необхідно обов'язкове використання презервативів при випадкових статевих контактах.

ВИСНОВКИ



1.                            Інфекціі, що викликані папіломавірусом людини відносяться до найбільш розповсюджених в світі інфекційних захворювань, які не обмежуються традиційною групою ризику (особи, які часто змінюють статевих партнерів, наркомани, тощо), а охоплюють всі шари суспільства.

2.                            Розповсюдженість ВПЛ-інфекції серед населення прямо залежить від кількості статевих партнерів.

3.                            ВПЛ викликає цілу чергу захворювань шкіри та слизових оболонок, підвищує ризик раку шийки матки. При пов'язаних з ВПЛ захворюваннях сечостатевої системи порушуються системна та місцева клітинна імунні відповіді.

4.                            В Методичних рекомендаціях наведені сучасні дані про патогенез, клінічні прояви та діагностику захворювань шкіри та слизових оболонок, що викликаються вірусом папіломи людини.

5.                            В Методичних рекомендаціях освітлені сучасні обґрунтовані методи лікування. Рекомендовно поєднане використання деструктивних речовин та імуномодулюючої терапії.

6.                            Досвід використання Кагоцелу, експериментальні та клінічні дослідження, свідчать про його потужну імуномодулюючу активність. При призначенні в терапевтичних дозах, нетоксичний, не накопичується в організмі, не має мутагенних й тератогенних властивостей, не має канцерогенної й ембріотоксичної дії.

7.                            Хімічний деструктивний засіб Колломак для лікування ВПІ - багатокомпонентна система для зовнішнього застосування у вигляді лаку. Препарат, при призначенні в терапевтичних дозах нетоксичний, не накопичується в організмі, зручний в застосуванні, може бути рекомендований для самостійного використання.

8.                            Дані методичні рекомендації призначені для лікарів дерматовенерологів, акушерів-гінекологів, урологів, косметологів, студентів медичних вузів.

ПЕРЕЛІК РЕКОМЕНДОВАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ



1.     Айзятулов Р.Ф. Вирусные заболевания кожи и слизистых оболочек кожи. Киев, 2004.

2.     Васильев М.М., Богатырева И.И., Котова Л.К., Белавин А.С. Современные аспекты папилломавирусной инфекции урогенитального тракта (клиника, диагностика, лечение). ИППП 1999;5:20-26.

3.     Возіанова Ж.І., Печінка А.М., Митус Н.В., Чепілко К.І., Подолюк О.О. Принципи діагностики та лікування хворих на гострі респіраторні вірусні захворювання. Методичні рекомендації. Київ, 2009.

4.     Галникіна С.О. Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування патології шкіри та слизових оболонок у жінок з постоваріоектомічним синдромом: Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.01.20 /; Київ. нац. мед. ун-т ім. О.О.Богомольця. - К., 2004. - 39 с.

5.     Горпинченко И.И., Гурженко Ю.Н., Нагорный А.Е. Комплексная терапия остроконечных кондилом половых органов у мужчин с применением Кагоцела и Колломака // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. - 2007. - №6 (11). - С. 81-84.

6.     Дифференциальная диагностика кожных болезней (под ред. Б.А. Беренбейна и А.А. Студницина. и др.). - М., 1989. 624 с.

7.     Кузнецова Ю. Н. Особенности лечения остроконечных кондилом // Вестник дерматологии и венерологии. 2004.- № 1.- 39-43.С.

8.     Мавров Г.И. Половое инфицирование вирусом папилломы человека - от бессимптомного носительства до злокачественных опухолей // Журнал дерматологии и венерологии (Харьков).- 1998.- № 2(6).- C.14-17.

9.     Мавров Г.І., Бондаренко Г.М., Чінов Г.П., Нагорний О.Є., Щербакова Ю.В. Патогенетична терапія хворих на резистентний герпес, хламідіоз та сифіліс шляхом регулювання цитокінового профілю. Методичні рекомендації. Київ, 2005.

10.                       Мавров И. И., Болотная Л. А., Сербина И. М. Основы диагностики и лечения в дерматологии и венерологии.- Харьков: Факт, 2008.- 792 с.

11.                       Мавров И. И., Цепколенко В. А. Анализ частоты, характера, возрастных аспектов обращаемости в косметологические клиники // Дерматология и венерология.- 2003.- № 3.- С. 45-47.

12.                       Мавров И.И. Половые болезни / Харьков: Факт. 2002. -789 с.

13.                       Маврова Д. И. Назревшие проблемы эстетической медицины // Дерматологія та венерологія -№ 2 (40) - 2008.- С. 8-11.

14.                       Маврова Д.И. Активное изучение назревших проблем в дерматокосметологии // Дерматологія та венерологія -№ 1 (39) - 2008.- С. 8-14.

15.                       Марголина А., Эрмандес Е. Новая косметология.- 2005.- ООО «Клавель».- 424 с.

16.                       Проценко Т. В., Гончарова Я. А. Местный иммунный ответ у пациентов с доброкачественным и эпителиальным и новообразованиям и кожи и слизистых, обусловленным и вирусом папилломы человека // Дерматологія та венерологія -№ 3 (33) - 2006.- С. 34-37.

17.                       Цветаева Ю.С. с соавт. Опыт применения колломака для лечения остроконечных кондилом // "Вестн. дерматол.", 2001, N 5, с. 69-70.

18.                       Arany I., Evans T., Tyring S. K. Tissue specific HPV expression and downregulation of local immune responses in condylomas from HIV seropositive individuals // Sex Transm. Inf.- 1998.- Vol. 74.- P. 349-353.

19.                       Coutinho EM, Athayde C, Atta G, Gu ZP, Chen ZW, Sang GW, Emuveyan E, Adekunle AO, Mati J, Otubu J, Reidenberg MM, Segal SJ Gossypol blood levels and inhibition of spermatogenesis in men taking gossypol as a contraceptive. A multicenter, international, dose-finding study.Contraception. 2000 Jan;61(1):61-67.

20.                       García-Piñeres AJ, Hildesheim A, Dodd L, et al. Gene expression patterns induced by HPV-16 L1 virus-like particles in leukocytes from vaccine recipients // J Immunol. 2009 Feb 1;182(3):1706-29.

21.                       Gu Z.P., Mao B.Y., Wang Y.X., Zhang R.A., Tan Y.Z., Chen Z.X., Cao L., You G.D., Segal S.J. Low dose gossypol for male contraception. Asian J Androl. 2000 Dec;2(4):283-287.

22.                       Ronco, G., N. Segnan, P. Giorgi-Rossi, et al. 2006. Human papillomavirus testing and liquid-based cytology: results at recruitment from the new technologies for cervical cancer randomized controlled trial. J. Natl. Cancer Inst. 98:765-774.

23.                       Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al. HPV screening for cervical cancer in rural India // N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1385-94.

24.                       Yoshida S, Kajitani N, Satsuka A , et al. Ras Modifies Proliferation and Invasiveness of the Cells Expressing HPV Oncoproteins. // Journal of Virology, September 2008, p. 8820-8827, Vol. 82, No. 17.

25.                       Royce H.D., Kibler M.C. Gossypol content and refining losses on crude cottonseed oil // Journal of the American Oil Chemists' Society, January 2007, Vol. 11, No. 6, р. 117-119.

ВІДОМОСТІ ПРО РЕЄСТРАЦІЮ В УКРАЇНІ ПРЕПАРАТІВ, ЗГАДАНИХ В ДАНИХ МЕТОДИЧНИХ РЕКОМЕНДАЦІЯХ





Назва препарату

Лікарська форма

Реєстр. посвідчення №

Виробник

Колломак

Розчин для зовнішнього застосування                - 1 г

саліцилова кислота - 200 мг

молочная кислота    - 50 мг

полідоканол 600      - 20 мг







№ UA/3667/01/01,

затверджене

наказом МОЗ України від 09.09.2005 № 460

Генрих Мак Спадк. ГмбХ і Ко Кг, Октобер Фарма С.А.Е. Єгипет

Кагоцел

Таблетки по 0,012 г № 10

№ UA/2615/01/01, затверджене наказом МОЗ України від 25.01.2005 № 35

ТОВ "Ніармедик Плюс", Російська Федерація





НОВОСТИ КОМПАНИИ


mod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_counter
mod_vvisit_counterСегодня13
mod_vvisit_counterВчера28
mod_vvisit_counterВсего239813

Ваш IP: 54.196.127.107
Сегодня: 20 Nov. 2017 г.
Разработано в vinaora.com